幼儿服药委托书范文

【范文：幼儿服药委托书】

幼儿姓名：______________

所在班级：______________

服药日期：______________

用药原因：

□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹泻□结膜炎□发热（体温____℃）□其它

服药时间：

□早餐后□午餐后□午点后

服药名称服药剂量：___________________________________

备注：1、幼儿须在园服药时，请家长事先调好每一次药量，并详细填写幼儿服药委托书后一起交给保健员，如发生副作用，由家长自行负责。

2、家长若未交付服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。

3、本幼儿服药委托书不够使用时，可自行影印或至幼儿园网站下载。

4、幼儿在园期间，如服药后发生突发状况，园方将及时与您联系，请您留下紧急联络电话，如无法联系，幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二级以上医院。

家长签名：______________

联系电话：______________

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