分级诊疗实施方案
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分级诊疗实施方案1
为推进全县分级诊疗工作，提高医疗服务体系整体效率，解决广大群众的看病就医便捷价廉问题。根据《省卫计委、省人社厅关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》(鄂卫生计生发[xxx4]45号)和《省卫计委关于进一步推进新农合分级诊疗的指导意见》(鄂卫生计生发[xxx4]25号)，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以人为本，因病施治，合理利用基层医疗卫生机构的卫生资源，增强医疗机构整体服务功能，推行基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊就医模式，引导群众科学就医、合理就医，不断推进形成健康有序的医疗新格局。
二、工作目标
以病人正当利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度;构建长期稳定的县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系;建立各级医疗机构间便捷的转诊通道，实现县域内就诊率达到90%，普通卫生院转诊率不超过50%，中心卫生院转诊率不超过45%，二级医疗机构转诊率不超过10%，二级和一级医疗机构平均住院日分别控制在9天和6天以内的目标。
三、工作原则
(一)患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。
(二)就近分级治疗原则。根据病情需求，科学引导患者能在门诊治疗的不需住院治疗，能在村卫生室治疗的不到卫生院治疗，能在卫生院治疗的不到县级医院治疗，能在县级医院治疗的不到市级医院治疗，加快形成“小病在乡镇，大病进县城，康复回乡镇”的就医格局。医疗机构应根据《竹溪县医疗机构疾病分级诊疗目录(试行)》收治患者，需要转诊的按照就近、自愿、安全、属地的原则引导转诊治疗;特殊病例特殊转诊。
(三)医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和上、下级医疗机构之间相关检查结果应用“直通车”，减少不必要的重复检查，切实减轻民众就医负担，促进卫生资源的合理利用。
(四)“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者提供方便、及时、有效、优质、价廉的诊疗服务。
四、工作内容
(一)落实分级诊疗和定额付费政策
医保、新农合定点医疗机构严格按《竹溪县医疗机构疾病分级诊疗目录(试行)》(322个病种)要求选择诊疗方式或转诊;同时，二级医疗机构要按《竹溪县新农合按病种付费实施方案》确定的56个病种作好病种控费。
(二)建立医保基金补偿新机制
根据《省卫计委、省人社厅关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》(鄂卫生计生发[xxx4]45号)和《省卫计委关于进一步推进新农合分级诊疗的指导意见》(鄂卫生计生发[xxx4]25号)要求，适度扩大不同级别医疗机构之间的住院起付线标准和补偿比例的差距，逐步完善大病保险支付分级分类补偿机制，最大限度地保护参保病员利益。
(三)建立高效便捷的双向转诊机制
县内各医疗机构要建立完善门诊、急诊患者首诊负责制和住院患者责任医师制度，根据患者的病情及治疗需求，指导患者有序合理转诊;利用互联网+的形式建立起高效的分级诊疗转诊服务平台，要将患者详细病情及相关检查、治疗资料及时告知转诊医疗机构或接诊医生，以便患者转诊后得到及时、有效的救治。对确需转诊到县外上级医疗机构就诊的，原则上必须由县内二级医院负责转诊，并根据参保类型及时将转诊情况报医保部门或农合办备案。
危急重症患者转诊时，上、下级医疗机构要严守诊疗原则做好“无缝”对接工作，做好转诊病情信息交接。接诊医疗机构对转诊的病人要进行及时、详实地登记，并专人负责转诊患者的进一步检查治疗。
县外定居、外出务工人员、在校学生等异地居住的参保人群，需要到定点医疗机构救治的，按照就近治疗原则和首选社区医院(或一级专科医院)就诊，确需转院的，参照分级诊疗制度的相关转诊规定执行。居住点不具备转诊条件的，按“就近就医”的原则，按二级、三级依次选择定点医疗机构就医。到非定点医疗机构就诊的，按现行非定点住院补偿政策执行。
五、实施步骤
(一)组织部署阶段(xxx6年4月1日—30日)
按部门职责，明确具体任务及责任人，制定方案，召开联席会议进行安排部署，调整基金补偿比例，完善分级诊疗工作配套制度。
(二)宣传培训阶段(xxx6年5月1日—20日)
在各医疗机构前期宣传的基础上，县卫计局(合管办)、人社局按职能要求加强分级诊疗的宣传和业务培训，进行全方位、全覆盖式的分级诊疗政策、制度及转诊程序的宣传、讲解，引导民众树立就医首选基层、科学就医、合理就医意识。各医疗机构组织全员对《竹溪县医疗机构疾病分级诊疗目录(试行)》、《竹溪县新农合按病种付费实施方案》及本工作方案进行学习，使其熟练掌握分级诊疗病种、转诊程序及相关医保补偿政策，做好各项准备工作。
(三)启动实施阶段(xxx6年5月20日)
从5月20日起，对全县参保城乡居民就医全面实行基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊。
六、保障措施
(一)加强组织领导。在县深化医药卫生体制改革领导小组的组织协调下，县卫计局、人社局、财政局、物价局、合管办和县直医疗机构加强协作配合，认真履职尽责，细化工作方案和工作措施，抓好组织落实，合力推动分级诊疗工作顺利实施。
(二)加强政策宣传。各单位要依托基层医务人员接诊宣传和电视、广播、报纸、网络、宣传单、公开信等多种媒介对分级诊疗政策、制度、原则进行广泛宣传，引导群众首诊选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率。各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，大力宣传分级诊疗的目的、意义和给病人带来的好处以及医保(新农合)对分级诊疗的补偿政策，提高民众政策知晓率。要加强对医务人员的培训，对于符合分级诊疗就治指征的疾病，首诊医生要向患者履行告知义务，引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊，确保分级诊疗工作顺利实施。
(三)加强能力提升。各级医疗机构要紧扣《关于推进卫生精准扶贫、改善医疗服务行动、提升医疗服务能力的实施意见》(溪卫生计生字〔xxx6〕1号)，严按各自功能定位，全面加强软硬件建设，强化医疗服务能力的提升。要加快现有卫生技术人员岗位培训，熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，同时结合城市医院对口帮扶基层医院实施意见，干部培养、医务人员职称晋升前下派锻炼与对口帮扶工作相结合，不断提高医务人员业务素质和诊疗服务水平;要加大信息化建设力度，提高居民健康电子档案管理质量，提升家庭医生签约服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务内涵，不断强化慢病康复管理措施;要加快建立推广电子病历、就诊“一卡通”和辅助检查诊断会诊中心等数字化系统，完善双向转诊平台功能，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。
(四)加强对口帮扶。在县人民医院、县中医院组建的现代医学和传统医学医疗联合体的基础上，进一步扩面增容，增大服务覆盖面。各联合体要积极探索更加便捷、参保患者更愿意接受的分级诊疗措施，推进按病种分类分级转诊就医模式。县妇幼保健院要利用专科优势推动专科分级诊疗，规范专科转诊。
(五)加强政策支撑。认真执行县级公立医院医保基金支付制度，积极推进医保基金总额预付、按床日付费等医保基金支付方式改革，全面实行按病种定额付费和免收按分级诊疗规定下转的病人住院起付线的分级诊疗促进政策，促进分级诊疗制度的实施。医保经办机构要相应调整相关报销政策，重点向基层医疗机构倾斜，合理引导参保病人向基层流动。医保监管机构要建立奖惩机制，强化医保基金的监管，对支付方式改革执行好的医疗机构基金节余留用，对未按分级诊疗收治病种(上级收治下级病人)的医疗机构扣减基金支付比例，鼓励医疗机构下转病人。
(六)加强考核监管。县卫计局将组织相关部门强化考核监管，实行季度督办考核通报。对不严格按照住院指征收治病人和转诊标准转诊的，对不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费而导致医疗费用过度增长的，例均费用居高不下、大型检查阳性率低、药占比不合理等违规行为的医疗机构和医务人员，将严格进行责任追究。对住院率、转诊率超过规定标准的医疗机构，经进行量化考核后，将量化考核成绩作为医改经费的拨付依据。
分级诊疗实施方案2
为进一步深化医药卫生体制改革，促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展,使二级以上医院与基层社区卫生服务机构之间形成业务联动、优势互利、疾病诊治连续化管理机制，缓解“看病难、看病贵”问题。根据浙江省人民政府办公厅《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》(浙政办发[xxx4]57号)、省卫生计生委 省人力社保厅 省发改委等五部门《关于印发浙江省分级诊疗试点工作实施方案的通知》(浙卫发[xxx4]88号)文件要求，结合我市实际，特制订本方案。
一、工作目标
引导患者合理流动，提高医疗效率，形成分工合理、服务规范、资源共享、科学有序的就医格局，进一步满足群众不同层次医疗卫生服务需求，减轻病人负担，为居民提供综合、连续、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。同时强化基层医疗机构能力建设，提高技术水平和服务质量，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，努力实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标。二级及以上医院市外转出率在xxx5年控制在10%。
二、分级诊疗原则与转诊程序
为完善分级诊疗模式，须建立“基层首诊、双向转诊”机制。基层首诊指在镇街中心卫生院(社区卫生服务中心)或社区卫生服务站(村卫生室);双向转诊分纵向转诊和横向转诊：纵向转诊为基层医疗机构与市内二级以上医疗机构之间的双向转诊，以及市内二级以上医疗机构与市外三级医疗机构因整体诊疗水平差别而进行的转诊;横向转诊是二级以上同级别的医疗机构之间因专科特色不同而进行的转诊。
(一)双向转诊原则
1.患者自愿的原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属的选择权，切实当好患者的参谋。
2.分级诊治的原则。一般小病、常见病、多发病和诊断明确慢性病的常规诊治及一般康复、临终关怀在社区;急、危、重症诊治在上级医院。市内首诊以就近为原则，通过医保政策调节。
3.特色有效性原则。根据患者的病情及医院整体诊疗水平，有选择的将病人转至专科、专病有特色诊治能力的医院，提高诊治的有效性。
4.资源共享的原则。做到检查结果通用，避免不必要的重复检查，降低医疗成本和病人费用。
5.连续管理的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊通道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。
(二)双向转诊条件
上转条件：
除急诊抢救外，基层医疗机构应将下列患者上转至二级以上医疗机构进行治疗：急、慢性疾病病情较危重的病例;诊断不明确，不能确诊的疑难复杂病例;超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备、药物条件限制或其它原因不能处理的病例;基层社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例;其他需要住院治疗的传染病病例。
下转条件：
二级以上医疗机构应将下列患者下转至基层医疗机构进行后续治疗、康复或护理：各种急、危、重症患者经救治后病情稳定进入康复治疗期的病例;诊断明确，需要长期康复治疗的慢性病病例;自愿要求转回社区后续治疗或康复的病例;基层医院能有效治疗的一般常见病、多发病病人。传染病人经治疗后症状缓解或症状较轻，且已解除隔离期需恢复治疗的病例。
(三)分级诊疗转诊程序
1.应遵循“基层医疗机构→市内二级以上医疗机构→市外三级医疗机构” 的转诊程序。
2.转诊办理程序。经基层医疗机构确认无法诊治的疾病，由基层医疗机构办理转院手续，填写《义乌市医疗机构双向转诊单》(见附件1)，并经首诊医师签字(鼓励有条件单位实施签约医师负责)、单位盖章后转市内二级以上医疗机构。在市内二级以上医疗机构无法诊治的疾病，需要转到市外诊治的患者，由市内二级以上医疗机构办理转院手续，填写《转诊证明》，并经市医保处备案后转市外治疗。
在市内二级以上医疗机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构，并填写《义乌市医疗机构双向转诊单》。
三、保障措施
(一)健全机制 体现分级诊疗利民效果
1.健全转诊服务机构。二级以上医疗机构须按《关于加强综合医院全科医疗科设置的通知》(浙卫发[xxx3]155号)文件要求设置全科医疗科，为患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的治疗，并负责与中心卫生院开展双向转诊。中心卫生院也应设立双向转诊服务科室，选派专人负责双向转诊工作。
2.完善预约诊疗服务机制，推进区域医疗协同服务。二级以上医疗机构须扩大网上、电话预约的专家门诊号源，同时试行大型仪器检查预约向基层医疗机构开放，方便基层首诊病人预约挂号、检查，实现预约诊疗进社区工作。逐步推广医疗资源区域协同服务，现阶段实行二级以上医疗机构检验检测结果互认，不得进行重复检查检验，以降低医疗服务费用。待建立区域医学影像诊断、检验、病理等中心后，实行全市检验检测资源共享与结果互认。
3.强化转诊服务。对于需要转诊的患者，实行转出医疗机构负责制，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜(即联系就诊科室、专家号或普通号、住院等)，使患者感受到分级诊疗的优越性和便利性;转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院、大型仪器检查服务，减少转诊病人的排队等候时间。转诊时完整填写“义乌市医疗机构双向转诊单”，并经单位加盖公章后转诊，保存“转院存根”单，做好登记。接诊单位对转院病人做好登记，在接收患者住院时，有责任提醒患者出具转院手续，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外;各级医疗机构要根据医院的医疗技术水平和病人的病情收治病人，不得以任何理由推诿和截留病人。
(二)多措并举 提升基层医疗服务能力
1.推行全科医生签约制度。通过全科医生(责任医生)与居民签订健康管理和服务合同，签约的医生应给居民提供预防、保健、治疗的一体化服务，建立居民电子健康档案，指导居民合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
2.控制医疗费用和平均住院日。将均次门诊(住院)费用及平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。各中心卫生院应加强门诊及住院医疗费用控制，均次门诊(住院)费用增长率控制在5%以内。
3.试行医师多点执业制度。根据省卫计委医师多点执业相关规定，鼓励我市医师多点执业，充分发挥二级以上医疗机构优质人才资源，强化基层医疗机构医疗水平。试行放开具有中级以上(含中级)医学专业技术任职资格，从事同一专业临床工作5年以上，身体健康，能够胜任医师多点执业工作，最近连续两个周期医师定期考核合格的临床、口腔和中医类别的医生可申请多点执业，第二执业地点限社区卫生服务中心(中心卫生院)或服务站。
4.加大公立医院牵手社区力度。进一步强化牵手社区工程的实施力度。根据基层社区卫生服务中心功能和要求，选派专家定期到基层医疗服务机构坐诊、查房，协助处理疑难病症，并开展专题讲座、管理指导检查等，帮助基层医疗机构提高医疗质量、技术水平和管理能力。同时基层医疗机构每年选派医务人员采取长期进修或短期培训的方式到上级医院学习，不断提升自身业务素质、诊疗水平和服务质量。对按规定牵手支援社区(住院医生规范化培训期满支援社区)的医生，在职称晋升时，医院应予优先聘用。
5.探索构建医联体制度。鼓励有意向的二级以上医疗机构与中心卫生院签约，探索组建医联体或实行病房托管。通过构建从上至下的医联体或病房托管，将二级以上医疗机构与基层医疗机构整合起来，统一地进行管理和运作，从而有效地实现分级诊疗、双向转诊、合理配置资源。
(三)医保保障 形成合理就医秩序
1.实行各等级医疗机构阶梯式的住院起付标准。如参保人员在市内基层社区卫生服务机构住院起付标准为500元，市内三级甲等综合性医疗机构为1000元，市内其它定点医疗机构为800元，市外医疗机构为1500元。
2.实行各等级医疗机构多层次的住院报销比例。如起付标准以上的医疗费用，城乡居民小额参保人员按基层社区卫生服务机构72%、其它定点医疗机构62%比例报销;大额参保人员按基层社区卫生服务机构85%、其它定点医疗机构75%比例报销。“上转下”方式转诊至基层社区卫生服务机构住院治疗，不重复做常规入院检查，取消住院报销起付线。逐步建立差异化转诊报销政策，未经中心卫生院转诊即到本市二级及以上医院住院者在原有基础上降低5%报销。
3.实行各等级医疗机构差别化的普通门诊支付。如参保人员在基层社区卫生服务机构门诊就诊报销比例为52%(其中一般诊疗费按70%比例报销)，在其它定点医疗机构报销比例为18%。特殊病种病人门诊报销仅限本市各定点医疗机构有效(本市无诊治条件的除外)。
4.实行转外就医控制制度和差异化的自付标准。参保人员经备案转院(限金华、杭州、上海三级定点医疗机构，异地联网结算定点医疗机构和其他协议化管理的医疗机构)发生的医疗费用，先个人自付10%，未经备案的先个人自付20%;经备案到上述以外的定点医疗机构先个人自付20%，未经备案的先个人自付30%后，再按相关规定报销结算。
(三)医药支持 保证患者治疗连续性
二级以上医院应加大基层医疗机构用药目录药品的使用比例，并将纳入医院考核指标，以保证患者回到基层继续治疗时，用药能够持续。并试行药品备案采购制度，为将双向转诊落到实处，基层医疗机构可按上级医疗机构治疗方案和临床需要，采取备案采购方式采购药品。
(四)信息支撑 方便分级诊疗实施
加快分级诊疗信息化建设，逐步推进医疗机构信息网络和医保经办机构信息网络互连互通，分级诊疗模块建成后实行网上预约转诊。
四、实施步骤
1.实施准备阶段： 10月底至11月15日，各单位成立领导小组，明确各环节责任人，完成转诊机构、预约平台建设及转诊相关事宜准备。
2.宣传动员阶段：11月15日起在全市范围开展宣传动员，各级医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。同时对医院(卫生院)行政、医务人员进行分批培训，认真做好各项技术准备，领会实施要求、流程。
3.全面实施阶段：12月全市开展分级诊疗工作。
五、工作要求
1.加强组织领导。成立义乌市医疗机构分级诊疗工作领导小组(详见附件)。负责对医疗机构分级诊疗制度设计、组织协调和监督管理工作，建立定期督导机制。各医疗机构要将分级诊疗和双向转诊制度作为推进医改工作的重要任务来抓，进一步提高认识，强化领导，狠抓落实，要按照“简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众”的总体要求，建立配套措施及管理制度，确保分级诊疗和双向转诊制度健康稳定运行。
2.加大宣传力度。各级各类医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗和医保新政策的广泛宣传，一是向广大医务人员宣传分级诊疗和医保新政策的好处与做法，使广大医务人员主动参与分级诊疗制度的实施。二是向广大群众宣传分级诊疗和医保新政的优惠措施，使广大群众自觉参与分级诊疗和双向转诊制度的实施。强化正面宣传，引导群众合理预期，为顺利实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。
3.强化督导检查。市卫生局将加强分级诊疗督导检查，研究解决工作中存在的困难和社会各界反映的问题，适时对分级诊疗制度的运行情况进行全面评估，确保分级诊疗和双向转诊制度平稳运行;建立健全分级诊疗信息报送制度，定期汇总转诊病人情况，形成转诊情况分析报告，并逐步纳入医疗机构年度目标任务考核体系，督促各医疗机构严格落实分级诊疗和双向转诊制度;各医疗机构要强化内部管理，加快提升医疗服务水平，严格落实分级诊疗和双向转诊制度，确保政策不打折扣，把分级诊疗和双向转诊制度执行好、落实好。
分级诊疗实施过程中出现的问题，由卫生局会同有关部门统一负责解释。
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