敬老院入住申请书范本

敬老院入住申请书

xxx镇人民政府：

本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿（现已外嫁）。XX年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾玻因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

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（一）申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

（二）费 用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元（特殊护理的费用另计）。

（三）注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染并严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入祝

2、老人外出须经过院方同意或家属陪同及书面同意书。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

（四）协议书领取地点：常平镇敬老院。

（五）常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁

万佛湖镇汪湾二级敬老院在上级有关部门的大力支持下，关心弱势群体，体现民生工程，目前，敬老院建设已竣工，准备安排人员入祝经XX年1月10日村民代表大会通过，决定以下三十位五保老人入祝

年畈：张先义、王甫明、陶友申；石岗：朱学奎、阙义和、朱学柱、方贤青；炮岭：韦发明、方贤发；高场：班代来；龙庙：刘自福；安口：张得政、贾正如；韦冲：周言增；塘埂：韦发传、方光法；贾冲：汪昌明；冒石：毛方安；兴塘：陶友胜；龙树：潘安才；陈岭：贾大存、贾大会；双塘：吕国山；李洼：朱涌云；付坝：储世珍、梅白怀；后畈：徐德稳；老庄：王甫明、贾正怀；相畈：叶志贤。

妥否，请批示。

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