关于如何写医疗事故争议处理申请书

医疗事故争议处理申请书

编 号：

患 者 身份证号 与患者关系

申请人 姓名 身份证号 与患者关系

性别 住 址

年龄 单 位

民族 联系电话

申 请 时 间

医疗机构名称

医疗机构地址

有关事实：

请求理由：

具体请求：

备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

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